Invasive und operative Massnahmen

Im fortgeschrittenen Stadium von Morbus Parkinson, wenn es zum vermehrten Untergang der Dopamin produzierenden Nervenzellen kommt, sowie die Fähigkeit dieser Zellen, Dopamin zu speichern, nachlässt, wird die Wirkung der eingesetzten Medikamente im Tagesverlauf unausgeglichen: Es treten Wirkfluktuationen und unwillkürliche Bewegungen auf. Dabei kann es zu starken und teils plötzlichen Schwankungen der Beschwerden kommen, die von Überbewegungen (Dyskinesien) bis zu starker Bewegungsarmut (Blockaden) reichen. Dann sind invasive oder operative Therapien eine Option. Die Tiefe Hirnstimulation und die Pumpentherapien setzen auf eine möglichst konstante Wirksamkeit.

 

Die Tiefe Hirnstimulation (THS/DBS)

Die Tiefe Hirnstimulation (THS) ist eine seit Jahren wirkungsvolle Therapie, um die störenden Wirkfluktuationen sowie das therapieresistente Zittern zu vermindern. Elektroden werden in bestimmte Hirnregionen implantiert. Diese geben hochfrequente elektrische Impulse ab und modulieren gezielt die Funktionen bestimmter Hirnregionen. Studien zeigen: Der «Hirnschrittmacher» beeinflusst die motorischen Fähigkeiten positiv, mindert das Sturzrisiko, verzögert psychotische Symptome und stabilisiert die Stimmung (vgl. Magazine Parkinson 130).

Je nach Beschwerdebild gibt es zwei unterschiedliche THS-Zielgebiete. Die THS im sogenannten Nucleus subthalamicus (STN) ist die am weitesten verbreitete Methode. Damit kann eine deutliche Reduktion der Medikamente erzielt werden. Jedoch kann diese Art der Stimulation bei gewissen, vor allem älteren Patienten das Gedächtnis, das Gleichgewicht, das Schlucken, Sprechen und auch Verhalten negativ beeinflussen. Mit einer stationären Abklärung wird festgestellt, bei wem diese Art der Stimulation hilfreich und sicher ist.

Ein anderes Zielgebiet hat die Stimulation im Globus pallidus internus (GPi). Diese THS unterscheidet sich dadurch, dass die medikamentöse Therapie meist unverändert beibehalten wird, die Therapie jedoch störende Überbewegungen direkt unterdrückt. Die Beweglichkeit wird deutlich verbessert. Ausserdem kann diese Methode auch bei Betroffenen angewandt werden, für die eine STN-Stimulation nicht infrage kommt: bei Betroffenen mit Störungen des Gleichgewichtes, leichten bis mässigen kognitiven Einschränkungen sowie bei über 70-Jährigen. In diesen Fällen ist eine GPi-Stimulation weniger riskant hinsichtlich der Nebenwirkungen (vgl. Magazine Parkinson 123).

 

Fokussierte Ultraschall (FUS)

Der Fokussierte Ultraschall (FUS) ist eine recht junge Behandlung, bei der durch Bündelung von Ultraschallwellen auf einen Punkt gezielt winzige Hirnregionen ausgeschaltet, d. h. durch Hitze verödet werden können. Damit gehört der FUS zu den läsionellen Therapien, die bei Morbus Parkinson eingesetzt werden können. Bereits ab den 1950er Jahren, also bevor die Tiefe Hirnstimulation verfügbar wurde, hatte man in der Parkinsontherapie bei bestimmten schweren Fällen chirurgische Läsionen gesetzt. Eine einmal gesetzte Läsion kann nicht rückgängig gemacht werden. Die herkömmliche Läsionschirurgie (sog. Pallidotomie oder Thalamotomie), bei der operativ der Schädel geöffnet werden muss, wurde weitgehend von der Tiefen Hirnstimulation (THS) abgelöst. Denn bei diesem Eingriff ist die Verletzung des Gewebes vernachlässigbar klein, weil die Stimulation individuell programmiert und auch nach Jahren angepasst werden kann.

Mit dem MRI-gesteuerten FUS steht nun eine hochpräzise Methode zur Verfügung, bei der keine chirurgische Öffnung der Schädeldecke nötig ist. Die bisher publizierten Daten zu dieser Methode sind ermutigend. Es gibt aber keinen direkten Vergleich zur Behandlung mit THS, und die meisten gegenwärtig laufenden Studien zum FUS untersuchen nur eine einseitige Behandlung. Die THS gilt als Standard und ist eine erprobte Methode. Das ist der Grund für die Zurückhaltung vieler Experten bezüglich des FUS. Man hätte gerne mehr Erfahrung und mehr Gewissheit.

In der Schweiz ist es heute möglich, ohne Teilnahme an einer Studie im Rahmen der Grundversorgung mit FUS behandelt zu werden. Die Kostendeckung muss vorgängig mit der Krankenkasse geklärt werden, wird aber meistens zugesagt. Die Resultate bei Parkinsonbetroffenen können gut sein, wie die erste Publikation über FUS bei Parkinson aufzeigt (Magara et al.: Journal of Therapeutic Ultrasound, 2014, 2: 11) – übrigens eine Schweizer Pionierleistung. Diese publizierten Daten beziehen sich auf die einseitige Behandlung mit FUS. Eine beidseitige Behandlung wird auch durchgeführt, die Daten darüber sind aber noch nicht veröffentlicht.
Text: PD Dr. med. Michael Schüpbach, Magazin Parkinson 128

 

Die subkutane Apomorphin-Infusion

Bei dieser Option wird der flüssige Wirkstoff mithilfe einer Pumpe kontinuierlich ins Unterhautgewebe zugeführt. Der Aufwand ist überschaubar: Die kleine Pumpe, am Gürtel getragen, fördert über einen dünnen Schlauch und eine extrem feine, 6 bis 10 mm kurze Nadel den Wirkstoff direkt ins Hautgewebe am Bauch. Die Apomorphin-Therapie kann die Off-Zeiten tagsüber um 50 bis 60% reduzieren. Auch bei Dyskinesien zeigt sie gute Wirkung. Sie kann allerdings zu psychischen und kognitiven Problemen führen.

Ein Nachteil der Apomorphin-Infusion sind mögliche Hautreaktionen (Knötchenbildung, Verhärtung des Unterhautfettgewebes), die die Wirkung (schlechtere Wirkstoffaufnahme) negativ beeinflussen können. Problematisch ist zudem die Kostenregelung. Zwar werden Pumpe und benötigte Verbrauchsmaterialien von der Krankenkasse bezahlt, das Medikament selber aber ist nicht kassenzulässig. Allerdings übernehmen die meisten Kassen die Kosten, wenn ein entsprechendes Gesuch gestellt wird.

 

Die jejunale Duodopa®-Infusion

Bei dieser Methode wird der Gel-förmige Wirkstoff (Levodopa/Carbidopa) kontinuierlich von einer Pumpe über eine dünne Sonde direkt in den Dünndarm abgegeben. Die Therapie wirkt gut bei motorischen Fluktuationen und Dyskinesien (Überbewegungen) und reduziert Off-Zeiten markant. Zudem wirkt sich die Therapie auch positiv auf nicht-motorische Symptome aus wie Schlafstörungen, Blasen- und Verdauungsprobleme – wodurch die Selbstständigkeit der Betroffenen in hohem Masse verbessert werden kann. Überdies ist die Duodopa®-Infusion – im Gegensatz zur THS – auch für ältere Betroffene geeignet. Zudem kann sie meist als Monotherapie (ohne orale Begleitmedikation) eingesetzt werden.

Die möglichen Nachteile dieser Therapieoption sind eher technischer Natur: Die Pumpe ist relativ gross und schwer (500 Gramm). Wegen der bis in den Dünndarm reichenden Sonde, die brechen, verstopft werden oder im Dünndarm verrutschen kann, ist die Therapie zudem pflegerisch anspruchsvoll. Neben regelmässigen Kontrollen durch gut ausgebildetes Fachpersonal ist eine eingehende Instruktion der Angehörigen unumgänglich.

Zwar gibt es bisher keine Kassenzulassung für die Duodopa®-Therapie. Doch übernehmen die dem SVK (Schweizerischer Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenversicherer, www.svk.org) angeschlossenen Kassen die Kosten, wenn vorgängig ein entsprechendes Gesuch gestellt wird.

 

 

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