Possibilità terapeutiche attuali

Il trattamento della malattia di Parkinson pone in primo piano la terapia farmacologica. Negli ultimi anni si sono però affermate anche varie metodiche chirurgiche. Inoltre si attribuisce viepiù importanza anche alla riabilitazione. Il Dr. med. Fabio Baronti propone una panoramica delle possibilità odierne.

I progressi compiuti dalla ricerca medica nella lotta contro il Parkinson devono essere conquistati con grande fatica, ragion per cui avvengono a piccoli passi. Ciò nonostante oggi, circa 30 anni dopo la scoperta della levodopa, ci troviamo in una situazione relativamente confortevole. Con una dozzina abbondante di principi attivi presenti sul mercato in oltre venti forme diverse, l’arsenale a cui può attingere la medicina per la terapia antiparkinsoniana è ben fornito. Una possibile alternativa o, meglio, un possibile complemento alla terapia puramente medicamentosa è costituito dalla stimolazione cerebrale profonda (pacemaker cerebrale), che però è indicata soltanto per una cerchia molto ristretta e selezionata di parkinsoniani. Le misure riabilitative – ovvero le terapie accompagnatorie come la fisioterapia e l’ergoterapia, ma anche la logopedia e la ginnastica mirata – si prestano invece per quasi tutti i pazienti, e sempre più medici ne riconoscono l’utilità. Per finire, una cerchia crescente di malati si rivolge anche alla medicina complementare. Questo articolo fornisce una panoramica di queste diverse opzioni terapeutiche.

Provvedimenti farmacologici

Levodopa

Anche trent’anni dopo la sua introduzione nella terapia antiparkinsoniana, la levodopa (L-Dopa) rimane il farmaco antiparkinsoniano più efficace, e quindi anche quello che è prescritto più spesso. Se all’inizio si lavorava con L-Dopa pura, oggigiorno a tutti i preparati di L-Dopa è già mescolata una dose adeguata di un cosiddetto inibitore della decarbossilasi, come il benserazide (Madopar®) o la carbidopa (Sinemet®). Grazie a questa aggiunta, durante il suo percorso attraverso il sangue e verso il cervello la L-Dopa è al riparo da una degenerazione prematura: al cervello giunge quindi una quantità maggiore di L-Dopa, che si trasforma poi in dopamina (la sostanza prodotta in misura insufficiente nel cervello dei parkinsoniani).
Oltre che nella sua formulazione standard, oggi la L-Dopa è disponibile anche come preparato retard (ad es. Carbidopa/Levodopa Sandoz CR®, Madopar DR®, Sinemet CR®). Queste formulazioni retard con cessione ritardata del principio attivo trovano applicazione soprattutto nei casi in cui la durata dell’effetto di singole dosi della formulazione standard di L-Dopa diventa troppo breve. Esiste poi anche una forma ad assorbimento particolarmente rapido (Madopar LIQ®): si tratta di una pastiglia che va sciolta in acqua prima dell’assunzione. A causa del tempo di preparazione più lungo che ne consegue, i vantaggi dell’assorbimento più rapido vanno però spesso persi. Purtroppo in Svizzera non è ancora prevista l’introduzione della L-Dopa sotto forma di compresse effervescenti o da masticare, già ottenibili in altri Paesi.
In questo periodo siamo confrontati a problemi di fornitura del Sinemet. L’informazione diffusa da Parkinson Svizzera all’inizio del 2010 a proposito delle possibilità di sostituzione è molto utile, ma non tutti ne hanno fatto uso. Per alcuni malati, il Sinemet 25/100® e il Sinemet 25/250® sono stati rimpiazzati con il generico Sandoz (Carbidopa/Levodopa Sandoz CR®): si tratta però di un preparato retard idoneo a sostituire soltanto il Sinemet CR®. 
Relativamente nuova è la formulazione che consiste in una miscela di L-Dopa/carbidopa sotto forma di un gel erogato direttamente nel duodeno tramite un sondino azionato da una pompa. Il vantaggio di questa cosiddetta terapia con Duodopa® è evidente: il farmaco è somministrato in una dose ottimale calibrata individualmente e in modo continuo, il che previene le variazioni dell’efficacia e attenua taluni effetti secondari. Questo metodo richiede però un intervento ambulatoriale per introdurre il sondino nel duodeno attraverso la parete addominale e lo stomaco. La terapia con Duodopa® è riservata a pochi pazienti in uno stadio molto avanzato della malattia che risentono di variazioni dell’efficacia altrimenti impossibili da gestire. La terapia presuppone la collaborazione attiva del partner sano, poiché la pompa e il sondino richiedono una manutenzione che non tutti i malati sono in grado di svolgere con sicurezza in qualsiasi momento. Altro svantaggio: a causa dei costi molto elevati, in Svizzera la terapia con Duodopa non sottostà (ancora) all’obbligo di rimborso da parte delle casse malati. Parkinson Svizzera fa pressione sulle autorità per indurle a colmare questa lacuna, ma finora non ha avuto il successo sperato.

Inibitori delle COMT

Questo tipo di farmaci antiparkinsoniani prolunga e potenzia l’effetto della L-Dopa. Pertanto gli inibitori delle COMT sono efficaci soltanto se sono somministrati assieme alla levodopa. Assumere gli inibitori delle COMT da soli è inutile.
Con l’entacapone (Comtan®) e il tolcapone (Tasmar®) attualmente disponiamo di due di questi principi attivi. Il tolcapone è più efficace dal profilo clinico, però in rari casi può cagionare effetti secondari pericolosi, ragion per cui chi assume il Tasmar® si deve obbligatoriamente sottoporre a frequenti controlli dei valori epatici.
Mentre nel caso del Comtan® e del Tasmar® la quantità richiesta di L-Dopa deve essere somministrata mediante un’altra pastiglia, con lo Stalevo® ciò non è necessario: si tratta infatti di una miscela bell’e pronta di L-Dopa, carbidopa ed entacapone, il che ovviamente ne semplifica l’impiego.
Un effetto collaterale di tutti gli inibitori delle COMT è la colorazione dell’urina. Questo fenomeno, che inizialmente inquieta molti pazienti, è totalmente innocuo. Viceversa, la diarrea – che si manifesta con una certa frequenza – può portare alla sospensione della terapia. Va infine ricordato che è sbagliato prendere contemporaneamente due pastiglie di Stalevo® – cosa che alcuni pazienti fanno ad esempio in caso di cambiamento del dosaggio per finire le confezioni «vecchie» – poiché una dose maggiore di entacapone non apporta alcun beneficio.

Dopamino-agonisti

I dopamino-agonisti sono sostanze che essendo simili alla dopamina ne possono sostituire l’azione. Si potrebbe vedere la dopamina come una chiave che va bene per aprire una certa porta nel cervello. I malati di Parkinson hanno per così dire perso questa chiave: i dopamino-agonisti svolgono la funzione di chiave di riserva. Attenzione però: così come di norma soltanto la chiave originale può aprire una serratura senza problemi mentre i grimaldelli tendono a incepparsi, anche i dopamino-agonisti sono meno efficaci e meno ben tollerati della L-Dopa.
In particolare, taluni effetti secondari quali la nausea all’inizio del trattamento, la pressione sanguigna troppo bassa, la sonnolenza diurna e sopratutto le allucinazioni e i cambiamenti della personalità come l’ipersessualità e la mania del gioco d’azzardo, compaiono più spesso che con la levodopa. Ciò nonostante, i dopamino-agonisti hanno senz’altro la loro ragione d’essere: perlomeno all’inizio del trattamento possono ritardare la comparsa delle discinesie. Inoltre esplicano un effetto più lungo ed equilibrato della L-Dopa: la loro assunzione può quindi contribuire ad attenuare le fluttuazioni motorie. 
La forma di somministrazione dei dopamino-agonisti è molto diversificata. L’apomorfina®, ad esempio, che è per così dire il più importante «outsider» di tutti i farmaci antiparkinsoniani, va iniettata sotto la pelle. Ciò avviene con l’ausilio di siringhe semi-automatiche (per ottenere un miglioramento molto rapido in caso di gravi blocchi motori), oppure in modo continuativo mediante un aghetto inserito nella parete addominale e collegato con un sondino a una piccola pompa che eroga continuamente il principio attivo (per ridurre le variazioni dell’efficacia non controllabili in altro modo).
Anche la rotigotina (Neupro®) viene somministrata tramite la pelle mediante un cerotto transdermico. Per i pazienti è ovviamente più facile incollare un cerotto sulla pelle che farsi delle iniezioni da sé o addirittura utilizzare una pompa per apomorfina. Però la rotigotina ha una potenza ridotta: per erogare attraverso la pelle la dose di rotigotina necessaria, per alcuni pazienti ci vorrebbe un cerotto grande come un fazzoletto!
Tutti gli altri dopamino-agonisti (bromocriptina: Parlodel®; cabergolina: Cabaser®; pergolide: Permax®; pramipexolo: Sifrol®; ropinirolo: Requip®) sono disponibili in maniera del tutto convenzionale sotto forma di pillole, gli ultimi due sia nella formulazione standard, sia nella forma retard (Sifrol ER® e Requip MT®). Anche se tutte le sostanze summenzionate sono utilizzate tuttora, oggi non si iniziano praticamente più nuove terapie con la bromocriptina, la cabergolina e il pergolide, poiché possono provocare effetti collaterali rari, ma gravi: a chi li assume sono ad esempio prescritti controlli cardiaci regolari.

Inibitori delle MAO-B

Queste sostanze (rasagilina: Azilect®; safinamide: Xadago®, selegilina: Jumexal®; diversi generici) possono prolungare l’azione della dopamina prodotta nel cervello e influire sul sistema glutammatergico (safinamide), che svolge un ruolo nell’insorgenza di complicanze negli stadi avanzati della malattia. Sebbene questi principi attivi esercitino un influsso piuttosto modesto sui sintomi del Parkinson, si spera che essi siano in grado di rallentare la progressione della malattia. Nonostante gli indizi incoraggianti scaturiti da diversi studi, finora questa ipotesi non ha però potuto essere dimostrata. Gli inibitori delle MAO-B sono utilizzati anche per combattere le fluttuazioni.

Altri farmaci antiparkinsoniani

L’ultimo anticolinergico rimasto sul mercato, il biperidene (Akineton®), può migliorare il tremore tipico, ma è meno efficace contro altri sintomi del Parkinson e va usato con cautela: fra le controindicazioni spiccano infatti il glaucoma e i disturbi del ritmo cardiaco. Il biperidene può inoltre provocare marcate turbe della memoria che per fortuna regrediscono dopo la sospensione del farmaco. Oggigiorno l’amantadina (PK-Merz®, Symmetrel®) è utilizzata prevalentemente per controllare le discinesie.
Ovviamente il fatto che oggi disponiamo di così tanti farmaci per lottare contro la malattia di Parkinson è una bella cosa. Tuttavia non esiste (ancora) alcun farmaco capace di prevenire la progressione della malattia, nessuno che sia esente da effetti collaterali e nessuno che sia meglio di tutti gli altri e agisca allo stesso modo su tutti i malati. La terapia farmacologica antiparkinson deve pertanto sempre essere calibrata in maniera rigorosamente individuale, poiché spesso pazienti diversi denotano reazioni molto diverse a uno stesso provvedimento. 
Il risultato risiede sovente in «schemi terapeutici» piuttosto complicati, poiché affinché il trattamento abbia veramente successo i malati devono assumere determinati medicamenti a orari prestabiliti, cosa evidentemente tutt’altro che semplice. I box portapillole suddivisi in diversi scomparti e muniti di un timer programmabile (disponibili presso Parkinson Svizzera) facilitano l’assunzione puntuale e corretta dei farmaci. Inoltre è importante che la terapia venga riveduta quando le variazioni quotidiane dello stato di salute (nel Parkinson ogni giorno è diverso dagli altri) diventano eccessive, oppure se si manifestano problemi specifici (effetti collaterali) come ad esempio discinesie o vertigini. Affinché il medico possa farsi un’idea precisa dell’efficacia momentanea dei farmaci, si consiglia di prendere nota degli orari d’assunzione e dei dosaggi di tutti i medicamenti, e di registrare i sintomi e gli effetti collaterali (intensità, durata) durante un periodo prolungato (una settimana). Molto utile a questo fine è il «Diario Parkinson» elaborato a Tschugg e disponibile gratuitamente presso Parkinson Svizzera.

Terapia chirurgica

È già dagli anni ’50 che i chirurghi cercano – in parte con successo – di lenire i sintomi del Parkinson eseguendo interventi sul cervello. Tutte queste tecniche, che tra l’altro interessano svariate regioni cerebrali, scaturiscono da un’unica idea: inibendo la funzione di un’area specifica situata all’interno del cervello, si migliora un sintomo particolare, o magari persino più d’uno. La disattivazione di una parte del talamo, ad esempio, è molto efficace contro il tremore, mentre agendo sul nucleo pallido interno si ottengono ottimi risultati nel controllo delle discinesie, e un intervento sul nucleo subtalamico promette addirittura il miglioramento di tutti i sintomi motori. 

Se una volta le regioni cerebrali in questione venivano distrutte irreversibilmente, oggi si preferisce disattivarle o inibirle mediante una stimolazione elettrica. Nell’ambito di questa «stimolazione cerebrale profonda», nella zona bersaglio di ciascun emisfero cerebrale si introduce un sottilissimo elettrodo che viene poi collegato a uno stimolatore. Analogamente a quanto accade con un pacemaker cardiaco, il cavo e lo stimolatore vengono posizionati sotto la pelle. La potenza della corrente necessaria per la stimolazione può essere regolata mediante un telecomando, e anche l’accumulatore dello stimolatore si ricarica dall’esterno. Nell’ultimo ventennio, questa tecnica è stata utilizzata con successo già migliaia di volte. Ciò nonostante, essa è indicata soltanto per una piccola percentuale di tutti malati di Parkinson, ragion per cui la scelta dei candidati svolge un ruolo centrale. Tra l’altro è importante segnalare che di regola l’effetto della chirurgia non supera l’effetto migliore dei farmaci, e i disturbi (ma anche le forme della malattia) che non rispondono ai farmaci non traggono giovamento neppure dalla chirurgia. Se però si ottiene l’effetto voluto, con la stimolazione esso rimane costante sull’arco delle 24 ore. Spesso ciò consente di ridurre il dosaggio dei farmaci (e quindi anche gli eventuali effetti secondari).

Medicina complementare

Numerosi parkinsoniani – forse delusi dai risultati della terapia farmacologica – si rivolgono pieni di speranza ai metodi alternativi. Effettivamente capita sovente che dei malati parlino di miglioramenti tangibili dei loro sintomi, rispettivamente dei disturbi da essi causati, ottenuti mediante l’agopuntura, la terapia ayurvedica, lo shiatsu, l’aromaterapia, la fitoterapia e (più raramente) l’omeopatia e altre misure terapeutiche. Per ora manca tuttavia qualsiasi prova di un effetto sistematico di tutti i metodi alternativi sul Parkinson. Non sono stati condotti studi ben strutturati, e non se ne sono documentati i risultati. Anche eventuali effetti secondari non vengono rilevati sistematicamente, e ciò benché sia risaputo che nessuna sostanza ha effetti esclusivamente positivi per il nostro organismo.

Malgrado tutti i dubbi, la regola è sempre la stessa: è lecito tutto ciò che aiuta! Se i pazienti ritengono che un determinato metodo accresca nettamente il loro benessere, dovrebbero continuare a farvi ricorso. Resta però da vedere se lo stesso trattamento produce lo stesso effetto anche su altri malati. In questa sede non possiamo comunque fare a meno di lanciare l’allarme in relazione ai numerosi prodotti pubblicizzati in
Internet e proposti a prezzi a volte esorbitanti. Solo uno di questi preparati (coenzima Q10) è stato analizzato nel quadro di uno studio clinico, poiché si nutriva la speranza – purtroppo rivelatasi infondata – che potesse rallentare la progressione della malattia. Nel caso di molte altre sostanze, si può solo sperare che nelle pastiglie non si siano infilati ingredienti pericolosi...

Sintomi resistenti alla terapia

Nonostante il crescente successo dei provvedimenti terapeutici farmacologici e chirurgici, la realtà quotidiana di molti malati di Parkinson permane insoddisfacente. Ci sono sintomi che la terapia antiparkinsoniana non è in grado di migliorare, mentre taluni disturbi – come le discinesie o le allucinazioni – sono addirittura provocati (interamente o in parte) o esacerbati dalla terapia stessa. 

Soprattutto per i tanti sintomi non motori del Parkinson, quali i disturbi dell’equilibrio, i dolori, i problemi vescicali, la stitichezza, le vertigini, gli attacchi di sudore, i problemi di deglutizione o la sciallorea, i disturbi del linguaggio, i problemi cognitivi, i disturbi del sonno e i cambiamenti psichici, esistono parecchi farmaci, come pure provvedimenti non medicamentosi, che promettono sollievo. Una descrizione dettagliata supererebbe però i limiti di questo articolo. Facciamo un’eccezione per le misure di riabilitazione, che svolgono un ruolo di particolare rilievo per il trattamento di questi problemi.

Riabilitazione

Ove possibile, la riabilitazione nel Parkinson dovrebbe sempre avvenire sulla base di un approccio multidisciplinare, il solo che consente di tenere debito conto dei numerosi aspetti della malattia di Parkinson. La fisioterapia viene impiegata già negli stadi precoci della malattia allo scopo di preservare il più a lungo possibile la mobilità dei pazienti. A tal fine si effettuano interventi diversificati che vanno dagli esercizi di respirazione, allo stretching, all’allenamento della forza e dell’equilibro, all’allenamento sul tapis roulant, all’utilizzo degli ausili per la deambulazione. L’esperienza dimostra che gli esercizi passivi servono a poco, e anche l’efficacia degli apparecchi e dei robot è controversa. Viceversa, l’insegnamento di strategie motorie basate su stimoli sensoriali esterni produce risultati migliori e più duraturi. I pazienti possono ad es. imparare a superare la difficoltà a iniziare a camminare aiutandosi con segni tracciati sul pavimento (che potranno poi essere sostituiti da immagini mentali). Con la stessa tecnica ci si può allenare a svolgere anche parecchie altre attività.

Tra l’altro, queste strategie si rivelano talmente efficaci per numerosi pazienti che persino l’industria ha già iniziato ad adattare i mezzi ausiliari tradizionali: negli Stati Uniti, ad esempio, è stato messo a punto un bastone che con l’ausilio di una luce laser proietta sul pavimento una linea che funge da punto di riferimento per la lunghezza del passo. Questo «Laser  Cane» è disponibile presso Poly-Projekt AG (www.poly-projekt.ch). 
Per i pazienti parkinsoniani riveste molta importanza anche l’adattamento dell’ambiente domestico. Bastano pochi semplici accorgimenti per realizzare grandi miglioramenti. Anzitutto occorre rimuovere tutti gli elementi d’arredo pericolosi (tappeti, strettoie create da mobili, ecc.). Sedie e poltrone devono essere munite di braccioli, come pure di un’imbottitura gradevolmente spessa e relativamente rigida. Inoltre le maniglie delle porte e delle finestre devono essere facili da azionare. A dipendenza della situazione individuale, possono rivelarsi utili anche un’impugnatura a trapezio da fissare sopra al letto, un ausilio per scendere dal letto, un rialzo per il WC, una comoda o maniglioni da montare sulle pareti. In aggiunta a ciò, esistono parecchi mezzi ausiliari che contribuiscono a minimizzare le conseguenze delle limitazioni della motricità fine. Il nuovo opuscolo «Parkinson: consigli per la vita quotidiana», pubblicato a fine ottobre 2010 da Parkinson Svizzera, propone informazioni esaustive e tanti suggerimenti pratici. Se siete confrontati a problemi gravi nella vita di ogni giorno, dovreste inoltre consultare senza indugio un/una ergoterapista di provata esperienza.
Come l’ergoterapia, anche la logopedia può essere molto preziosa nel Parkinson. In effetti, essa comprende tutti i diversi aspetti dei problemi di comunicazione lamentati dai malati di Parkinson (voce fioca ed eloquio indistinto, ma anche mimica ridotta e scialorrea) e li affronta in maniera mirata. Spesso è pure molto utile un sostegno psicologico, che se del caso può coinvolgere anche la/il partner. Per finire, i pazienti – la cui propensione allo stress spesso riaccende i sintomi parkinsoniani anche in fasi di buona mobilità – possono trarre beneficio pure dall’apprendimento di strategie di rilassamento.
Parkinson Svizzera ha realizzato insieme a una logopedista un CD con esercizi concepiti appositamente per i malati di Parkinson. Questo CD, come pure il DVD di ginnastica «Restiamo in movimento» con tanti esercizi studiati per i parkinsoniani, possono essere ordinati direttamente presso Parkinson Svizzera. Sempre presso la nostra Associazione è disponibile anche l’opuscolo 10 trucchi utili in caso di «freezing», nel quale sono descritte le strategie da adottare per superare i blocchi improvvisi.

Degenza stazionaria?

Poiché tutte le misure riabilitative menzionate finora dovrebbero essere combinate in maniera integrativa, ovvero completandosi reciprocamente, per ottenere un effetto ottimale è spesso opportuno prescrivere un soggiorno stazionario presso un centro specializzato. I trattamenti ergoterapici, fisioterapici e logopedici armonizzati fra loro hanno una maggiore probabilità di produrre risultati duraturi. Durante la degenza, i pazienti hanno più tempo per provare i mezzi ausiliari e farli adattare. Nel contempo, vi è la possibilità di coordinare il supporto psicologico e la consulenza sociale. Ma soprattutto grazie al monitoraggio continuo da parte di personale specializzato, il soggiorno stazionario consente un’attribuzione diagnostica corretta dei problemi diurni e notturni, il che a sua volta è fondamentale per il buon esito di tutti gli interventi, ivi compresi l’aggiustamento della terapia farmacologica o la regolazione di un eventuale pacemaker cerebrale.
Riassumendo si può dire che oggigiorno l’impiego di moderne terapie farmacologiche e neurochirurgiche permette di ottenere buoni risultati nel trattamento del Parkinson. L’abbinamento con misure riabilitative mirate consente di ottimizzare e integrare i successi della medicina e della chirurgia, soprattutto in relazione ai sintomi resistenti alla terapia. 
Va inoltre menzionato il fatto che il 10% di tutti i pazienti che soffrono di una sindrome di Parkinson non idiopatica (atrofia multisistemica, parkinsonismo vascolare, ecc.) risponde poco o per nulla alla terapia antiparkinson convenzionale. Per questi malati, la riabilitazione – ovvero l’applicazione sistematica di tutte le terapie accompagnatorie disponibili – rappresenta quindi l’unica speranza di alleviare il peso della malattia.