Possibilités thérapeutiques actuelles

Le traitement médicamenteux de la maladie de Parkinson est en vedette. Toutefois, des méthodes chirurgicales ont également été développées ces dernières années. Par ailleurs, la réadaptation a pris de l’importance. Le Dr med. Fabio Baronti propose un aperçu des possibilités actuelles.

Tous les progrès réalisés par la recherche médicale en matière de lutte contre la maladie de Parkinson sont laborieux. Par conséquent, les avancées se font à petits pas. Cependant, près de trente ans après la découverte de la lévodopa, nous nous trouvons dans une situation comparativement confortable. Dans le cadre du traitement antiparkinsonien, la médecine est armée d’une bonne douzaine de substances différentes, commercialisées sous plus de vingt formes. La stimulation cérébrale profonde (stimulateur neurologique) représente une alternative ou un complément possible au traitement purement médicamenteux. Cependant, elle ne peut être appliquée qu’à un petit nombre de parkinsoniens sélectionnés. 
En revanche, les mesures de réadaptation, c’est-à-dire les traitements concomitants tels que la physiothérapie et l’ergothérapie, mais également l’orthophonie et les exercices de mobilité ciblés, conviennent à presque tous les patients. Un nombre rapidement croissant de médecins reconnaît l’utilité de ces mesures. 
Pour finir, de plus en plus de parkinsoniens se tournent vers la médecine complémentaire. Cet article donne un aperçu de ces différentes possibilités thérapeutiques.

Mesures médicamenteuses

Lévodopa

Trois décennies après son introduction dans le traitement antiparkinsonien, la lévodopa (L-dopa) reste le médicament antiparkinsonien le plus efficace et par conséquent, le plus souvent prescrit. Au tout début, la L-dopa utilisée était pure. Aujourd’hui, toutes les préparations à base de L-dopa contiennent déjà une quantité idoine d’un inhibiteur de la décarboxylase tel que le bensérazide (Madopar®) ou la carbidopa (Sinemet®). 
Ce mélange protège la L-dopa d’une dégradation précoce sur son parcours dans le sang, vers le cerveau. Une plus grande quantité de L-dopa atteint sa destination, où elle est transformée en dopamine (la substance produite en quantité insuffisante dans le cerveau des patients parkinsoniens).
Parallèlement à la formulation standard, la ¬L-dopa est aujourd’hui disponible sous forme de préparation à effet retard (p. ex. Carbidopa/Levodopa Sandoz CR®, Madopar DR®, Sinemet CR®).
De telles formulations à libération contrôlée de substance active sont notamment utilisées quand la durée d’action des doses de la formule standard de L-dopa devient trop courte. Par ailleurs, il existe une forme rapidement absorbable (Madopar LIQ®). Il s’agit d’un comprimé qui doit être dissous dans l’eau avant la prise. Toutefois, le temps de préparation plus long annihile souvent les avantages de l’absorption rapide. L’introduction des formulations de L-dopa sous la forme de comprimés effervescents ou à croquer, parfois déjà disponibles dans d’autres pays, n’est malheureusement pas encore prévue en Suisse.
La livraison de Sinemet® subit actuellement des retards. L’information diffusée au début de l’année 2010 par Parkinson Suisse quant aux éventuels substituts s’avère très utile, mais tout le monde ne l’a pas mise à profit. Chez certains patients, Sinemet 25/100® et Sinemet 25/250® ont été remplacés par le générique de Sandoz (Carbidopa/Levodopa Sandoz CR®), une préparation à effet retard qui ne convient qu’au remplacement de Sinemet CR®. 
La formulation du mélange L-dopa/carbidopa sous forme de gel est relativement nouvelle. Elle est administrée via une sonde alimentée par une pompe, directement dans l’intestin grêle (perfusion intra-duodénale). Avantage de ce traitement qualifié de Duodopa® : le médicament est administré en continu dans une dose optimale personnalisée, ce qui prévient toute variation d’action et améliore certains effets secondaires. Cependant, cette méthode requiert une intervention ambulatoire, au cours de laquelle la sonde est introduite dans l’intestin grêle à travers la paroi abdominale et l’estomac. Actuellement, le traitement par Duodopa® est réservé aux quelques patients les plus sévèrement touchés, souffrant de variations d’action qui ne sont pas maîtrisables d’une autre manière. En règle générale, elle suppose également la participation active du partenaire en bonne santé, car la pompe et la sonde demandent un entretien que tous les patients parkinsoniens ne peuvent assurer à tout moment. 
Autre inconvénient : compte tenu des frais très élevés, le traitement par Duodopa® n’est pas (encore) remboursé par les caisses d’assurance maladie suisses. Parkinson Suisse fait pression sur les autorités pour y remédier – malheureusement, sans grand succès jusqu’à présent.

Inhibiteurs de la COMT

Ce type de médicament antiparkinsonien prolonge et renforce l’action de la L-dopa. Ainsi, les inhibiteurs de la COMT ne sont efficaces que lorsqu’ils sont administrés conjointement avec la lévodopa. L’administration isolée d’inhibiteurs de la COMT est inutile.
Deux substances homologues sont disponibles à ce jour : l’entacapone (Comtan®) et le tolcapone (Tasmar®). Sur le plan clinique, le tolcapone est plus efficace, mais il peut provoquer des effets secondaires dangereux (dans de très rares cas). C’est la raison pour laquelle des contrôles rapprochés des valeurs hépatiques s’avèrent absolument nécessaires en cas de prise de Tasmar®.
Tandis que pour Comtan® et Tasmar®, la quantité requise de L-dopa doit être administrée par le biais d’un autre comprimé, ce n’est pas le cas pour Stalevo®. En effet, ce médicament est un mélange prédosé de L-dopa, de carbidopa et d’entacapone, ce qui en simplifie la prise.
Tous les inhibiteurs de la COMT ont un symptôme concomitant : ils colorent l’urine. Au début, cette manifestation gêne de nombreux parkinsoniens, mais elle est tout à fait inoffensive. En revanche, la diarrhée qui résulte souvent de la prise d’inhibiteurs de la COMT peut motiver un arrêt du traitement. Pour finir, il convient de mentionner que la prise simultanée de deux comprimés de Stalevo® (qui peut notamment se produire en cas de modification de la posologie et avec les « vieux » emballages qui ne sont pas encore épuisés) doit être évitée, car une plus forte dose d’entacapone n’apporte absolument aucun avantage.

Agonistes dopaminergiques

Les agonistes dopaminergiques sont des substances similaires à la dopamine et peuvent donc remplacer son action. On pourrait considérer la dopamine comme une clé permettant d’ouvrir la serrure d’une certaine porte du cerveau. Les parkinsoniens ont pour ainsi dire perdu cette clé. Les agonistes dopaminergiques leur servent de clé de secours. Cependant,  comme dans la plupart des cas, seule la clé d’origine peut ouvrir la serrure sans problème, tandis que tous les passe-partout coincent plus ou moins. Les agonistes dopaminergiques sont généralement moins efficaces et moins bien tolérés que la L-dopa.
Certains effets secondaires apparaissent notamment au début du traitement. La nausée, la tension artérielle trop basse, la somnolence diurne et surtout les hallucinations ou les changements de caractère tels que l’hypersexualité ou la dépendance au jeu, sont plus fréquents que sous lévodopa. Toutefois, les agonistes dopaminergiques ont une légitimité : ils peuvent, tout au moins au début du traitement, retarder l’apparition des dyskinésies. En outre, leur action est plus durable et plus équilibrée que celle de la L-dopa. Leur utilisation peut contribuer à améliorer les fluctuations motrices. 
La forme d’administration des agonistes dopaminergiques est très variable. L’apomorphine® par exemple, le plus grand marginal des médicaments antiparkinsoniens, est administré par voie sous-cutanée. L’administration a lieu soit par injections semi-automatiques (pour une amélioration rapide des blocages graves), soit en continu via une petite aiguille placée dans la paroi abdominale et reliée à une sonde équipée d’une petite pompe, qui distille la substance en permanence (afin d’améliorer les variations d’action non-maîtrisables).
La rotigotine (Neupro®, patch transdermique) est également appliquée par voie cutanée – sous la forme d’un patch. Pour les patients, il est naturellement plus simple de se coller un patch sur la peau que de se faire des injections ou d’avoir recours à la pompe à apomorphine. Cependant, la puissance de la rotigotine est limitée : pour pouvoir administrer la dose nécessaire de rotigotine à travers la peau, le patch devrait être de la taille d’un mouchoir !
Tous les autres agonistes dopaminergiques (bromocriptine : Parlodel®; cabergoline: Cabaser®; pergolide: Permax®; pramipexole: Sifrol®; ropinirole: Requip®) sont disponibles de manière tout à fait traditionnelle, sous forme de pilules – les deux derniers cités dans une formulation standard ou à effet retard (Sifrol ER® et Requip MT®). 
Certes, toutes les substances susmentionnées sont utilisées, mais de nos jours, quasiment aucun nouveau traitement n’est débuté par bromocriptine, cabergoline et pergolide, car elles peuvent provoquer de rares, mais sérieux effets secondaires : leur prise requiert par exemple des contrôles cardiaques réguliers.

Inhibiteurs de la MAO-B

Ces substances (rasagiline : Azilect® ; safinamide : Xadago® ; sélégiline : Jumexal® ; différents génériques) peuvent prolonger l’action de la dopamine produite dans le cerveau et exercer une influence sur le système glutamatergique (safinamide), qui joue un rôle dans l’apparition des complications au stade avancé de la maladie. Il est vrai que leur impact sur les symptômes du Parkinson est plutôt faible, mais on espère en tirer un effet temporisateur sur la maladie. Malgré les renseignements communiqués par différentes études dans ce sens, cette hypothèse n’a pas pu être démontrée jusqu’à présent. Les inhibiteurs de la MAO-B sont également utilisés pour lutter contre les fluctuations.

Autres médicaments antiparkinsonien

Le dernier anticholinergique sur le marché, le bipéridène (Akineton®), peut améliorer les tremblements du Parkinson, mais il est moins efficace contre les autres symptômes de la maladie et doit être utilisé avec précaution. Il est contre-indiqué en cas de glaucome ou de troubles du rythme cardiaque. Par ailleurs, le bipéridène peut provoquer des troubles marqués de la mémoire, qui heureusement se résorbent après l’arrêt de la médication. Aujourd’hui, l’amantadine (PK-Merz®, Symmetrel®) est utilisée la plupart du temps pour contrôler les dyskinésies. 
Bien sûr, le fait que nous disposions de si nombreux médicaments pour lutter contre la maladie de Parkinson est très réjouissant. Cependant, (à ce jour) aucun médicament n’est susceptible d’empêcher la progression de la maladie, aucun d’entre eux n’est dépourvu de risque d’effet secondaire et aucun n’est meilleur que l’autre et efficace chez tous les patients. Le traitement antiparkinsonien médicamenteux doit donc en permanence être individualisé, car souvent, les patients réagissent de manière totalement différente à la même mesure. 
En résultent des «emplois du temps thérapeutiques» souvent complexes, car les parkinsoniens doivent prendre certains médicaments à des horaires fixes afin d’obtenir un succès thérapeutique optimal. Naturellement, c’est tout sauf simple. Les piluliers à plusieurs tiroirs et équipés d’un minuteur programmable (disponible auprès de Parkinson Suisse) facilitent la prise ponctuelle et correcte. 
En outre, la médication doit toujours être contrôlée quand les fluctuations journalières de l’état (en cas de Parkinson, chaque jour est différent) deviennent trop importantes ou quand des problèmes spécifiques (effets secondaires) tels que les dyskinésies ou les vertiges apparaissent. Pour donner au médecin un bon aperçu de l’efficacité actuelle des médicaments, il est recommandé de noter précisément les horaires de prise et les posologies de tous les médicaments et d’enregistrer sur une longue période (une semaine) les symptômes et effets secondaires (intensité, durée) qui apparaissent sous cette médication. Pour ce faire, le «Journal Parkinson» développé à Tschugg s’avère utile. Il est disponible gratuitement auprès de Parkinson Suisse.

Traitement chirurgical

Depuis les années 1950 déjà, les chirurgiens tentent de soulager les symptômes du Parkinson à l’aide d’interventions sur le cerveau. Parfois, avec succès. L’idée commune qui sous-tend toutes les méthodes, basées à différents endroits du cerveau, est la suivante : l’inhibition de la fonction d’une aire spécifique, en profondeur dans le cerveau, permet une amélioration d’un certain symptôme ou de plusieurs d’entre eux. Ainsi, p. ex., la désactivation d’une partie du thalamus s’avère très efficace contre les tremblements ; la neutralisation du pallidum interne a fait ses preuves pour contrôler les dyskinésies et une intervention sur le noyau sous-thalamique promet même l’amélioration de l’ensemble des symptômes moteurs du Parkinson. 

Si auparavant, les aires du cerveau correspondantes étaient dégradées de manière irréversible, aujourd’hui elles sont de préférence désactivées ou inhibées par une stimulation électrique. Dans le cadre de cette « stimulation cérébrale profonde », une électrode très fine est introduite dans la zone du cerveau sélectionnée de chaque hémisphère et reliée à un stimulateur par un câble. Le câble et le stimulateur sont placés sous la peau (comme pour un stimulateur cardiaque). Depuis l’extérieur, il est possible de régler finement l’intensité des courants nécessaires pour la stimulation et de recharger la batterie du stimulateur.
Au cours des vingt dernières années environ, cette technique a été appliquée avec succès à maintes reprises. Toutefois, elle ne convient qu’à un petit pourcentage de patients parkinsoniens. Le choix des candidats joue un rôle central. Important : en général, l’impact de la chirurgie n’est pas supérieur à l’effet médicamenteux et cette technique n’influencera pas non plus les symptômes (mais aussi les formes de la maladie) qui ne répondent pas aux médicaments. En revanche, si une action est avérée, la stimulation permet de la maintenir 24 heures sur 24. Souvent, les doses des médicaments peuvent ainsi être réduites (et les éventuels effets secondaires, limités).

Médecine alternative

De nombreux patients – peut-être déçus par les résultats du traitement médicamenteux – se tournent avec espoir vers les méthodes curatives alternatives. Effectivement, de plus en plus de parkinsoniens signalent des améliorations sensibles de leurs symptômes ou des douleurs qui en résultent grâce à l’acupuncture, l’Âyurveda, les massages shiatsu, l’aromathérapie, la phytothérapie et (plus rarement) l’homéopathie, entre autres mesures. Cependant, aucune de ces méthodes alternatives n’a fait preuve à ce jour d’un effet systématique en cas de Parkinson. Malheureusement, aucune étude structurée n’a encore été réalisée et les résultats n’ont pas été documentés. Par ailleurs, les éventuels effets secondaires n’ont pas été relevés systématiquement – mais nous savons qu’aucune substance n’exerce que des effets positifs sur notre organisme. 

En dépit de tous les doutes, le principe est le suivant : tout ce qui soulage est permis ! Si les patients découvrent qu’une certaine mesure améliore nettement leur bien-être, ils doivent l’appliquer à nouveau. Cependant, la même méthode peut tout à fait ne pas produire les mêmes effets sur d’autres patients. Mettons notamment en garde contre les nombreux produits vantés sur Internet, parfois à des prix exorbitants. Seule l’une de ces préparations (le coenzyme Q10) a fait l’objet d’une étude clinique, car on espérait ralentir grâce à elle la progression de la maladie – malheureusement sans confirmation. Pour de nombreuses autres substances, on ne peut qu’espérer que les comprimés ne contiennent pas d’ingrédients dangereux...

Symptômes résistants au traitement

Malgré un succès croissant des mesures thérapeutiques pharmacologiques et chirurgicales, le quotidien de nombreux parkinsoniens reste insatisfaisant. Le traitement antiparkinsonien n’améliore guère certains symptômes de la maladie, et il en provoque ou aggrave d’autres tels que les dyskinésies ou les hallucinations. De nombreux médicaments ou mesures non médicamenteuses promettent un soulagement des symptômes du Parkinson, notamment non moteurs, tels que les troubles de l’équilibre, les douleurs, les problèmes vésicaux, la constipation, les vertiges, les accès de sudation, les problèmes de déglutition et l’hypersialorrhée, les défauts d’élocution, les problèmes cognitifs, les troubles du sommeil et les altérations psychiques. Leur description détaillée sortirait du cadre de cet article. Toutefois, les mesures de réadaptation jouent un rôle important lors du traitement de tels problèmes.

Réadaptation

Dans la mesure du possible, la réadaptation doit toujours être pluridisciplinaire en cas de Parkinson. C’est la seule manière d’optimiser la prise en compte des nombreux aspects de la maladie. La physiothérapie est utilisée dès les stades précoces, en vue de maintenir le plus longtemps possible la mobilité des patients. Les interventions sont nombreuses – des exercices respiratoires et du stretching au recours aux déambulateurs, en passant par la musculation, la rééducation à l’équilibre et l’entraînement sur tapis roulant. L’expérience montre que les exercices passifs aident relativement peu et que l’efficacité des appareils ou des robots est discutable. En revanche, les stratégies de mouvement basées sur des stimuli sensoriels externes, promettent des résultats meilleurs et plus durables. Les patients peuvent p. ex. apprendre à dépasser leurs difficultés de démarrage en utilisant des marquages au sol (qui peuvent être remplacés plus tard par une représentation mentale). La même technique permet de s’entraîner à de nombreuses autres tâches avec succès. Du reste, ces stratégies de mouvement sont si efficaces chez certains patients que l’industrie a même commencé à adapter des remèdes traditionnels. Aux États-Unis par exemple, une canne de marche qui projette une ligne au sol a été développée afin de fournir un point de repère pour la longueur des pas. En Suisse, cette « laser cane » (canne laser) est disponible auprès Poly-Project (www.poly-project.ch). 

L’adaptation de l’environnement domestique est également essentielle en cas de Parkinson. Certaines mesures simples permettent de nettes améliorations pour les patients. Ainsi, tous les objets dangereux (p. ex. les tapis, les seuils, les rétrécissements dus à des équipements) doivent être retirés. Les sièges doivent être équipés d’accoudoirs et d’un rembourrage d’une hauteur agréable, relativement dur. Par ailleurs, les poignées des portes et des fenêtres doivent faciliter l’ouverture. Selon la situation, une potence, un appui de sortie de lit, une surélévation du siège des toilettes, une chaise percée ou l’installation de poignées peuvent être envisagés. Par ailleurs, il existe de nombreux remèdes utiles pour réduire les limitations de la motricité fine au quotidien. La nouvelle brochure « Parkinson : Astuces pour le quotidien », publiée par Parkinson Suisse à la fin du mois d’octobre 2010, propose des informations complètes et maintes suggestions utiles pour le quotidien. En outre, vous ne devez pas avoir honte de consulter une ergothérapeute expérimentée en cas de problème quotidien handicapant.
Comme l’ergothérapie, l’orthophonie peut s’avérer très utile en cas de Parkinson. En effet, cette discipline englobe l’ensemble des différents aspects des problèmes de communication des parkinsoniens (voix basse, inintelligibilité, mais également altération de la mimique et hypersialorrhée) et peut avoir des répercussions positives de manière ciblée. Un soutien psychologique, qui le cas échéant peut inclure le partenaire, s’avère souvent secourable également. Les stratégies de relaxation peuvent apporter un soutien complémentaire aux patients dont la tendance au stress provoque souvent la réapparition des symptômes parkinsoniens, même pendant les phases de bonne mobilité. Parkinson Suisse a élaboré, en collaboration avec une orthophoniste, un CD d’exercices spécifiques pour les patients parkinsoniens. Vous pouvez le commander directement auprès de Parkinson Suisse, tout comme le DVD « En marche, malgré tout », qui présente des exercices de mobilité particulièrement adaptés aux parkinsoniens. L’association met également à disposition la brochure « Dix astuces efficaces en cas de freezing », qui décrit des stratégies de mouvement pour dépasser les blocages soudains.

Hospitalisation ?

Toutes les mesures de réadaptation mentionnées précédemment devant être combinées de manière intégrative, c’est-à-dire amalgamées, afin d’obtenir une efficacité optimale, un séjour stationnaire dans une institution spécialisée est souvent recommandé. Les traitements ergothérapeutiques, physiothérapeutiques et orthophoniques adaptés les uns aux autres ont de plus fortes chances de donner des résultats durables. Les remèdes peuvent être testés sur une plus longue période et accommodés ; un soutien psychologique et un conseil social peuvent avoir lieu de manière coordonnée. Un séjour hospitalier permet surtout, grâce à l’observation permanente par un personnel spécialisé, une affectation diagnostique correcte des différents problèmes diurnes et nocturnes, qui sont essentiels pour le succès de toutes les interventions - y compris l’ajustement médicamenteux ou le réglage fin d’un éventuel stimulateur neurologique.
Pour résumer, de nos jours l’utilisation de thérapies médicamenteuses et chirurgicales modernes dans le cadre du traitement antiparkinsonien permet d’obtenir de bons résultats. Associés à des mesures de réadaptation ciblées, les succès des médicaments et de la chirurgie peuvent être optimisés et complétés, notamment en ce qui concerne les éventuels symptômes résistants au traitement. 
Mentionnons également que les quelque dix pour cent des patients qui souffrent d’un syndrome parkinsonien non-idiopathique (atrophie multi-systématisée, parkinsonisme vasculaire, etc.) répondent peu, voire pas du tout, aux antiparkinsoniens traditionnels. Pour ces patients, la réadaptation, c’est-à-dire l’application cohérente de toutes les thérapies concomitantes disponibles, représente le seul espoir de les soulager du fardeau de leur maladie.